Une incitation au désengagement des médecins du système public.

On se souviendra que les associations de médecins du Québec en particulier les médecins spécialistes avaient mené une bataille acharnée contre l’instauration de l’assurance-maladie en 1971, qu’ils qualifiaient de «socialisation de la médecine». On retrouve ce même vocabulaire aujourd’hui dans les rangs de l’Association médicale canadienne qui milite en faveur d’une très grande ouverture au privé dans le système socio-sanitaire canadien. Or, la possibilité de se désengager du régime public avait constitué une concession aux médecins qui refusaient de travailler «dans le public». Ils sont à peine une centaine au Québec à faire payer «comptant» leurs patients.

 Mais l’ouverture aux assurances privées duplicatives risque de changer la donne et de perturber sérieusement le fonctionnement du système public.  Commentant la proposition gouvernementale de mettre en place des cliniques privées spécialisées et des assurances privées pour des services déjà couverts dans le public suite au jugement de la Cour suprême du Canada,  deux chercheurs (dont un ancien sous-ministre dans le gouvernement Bourassa) dessinent le scénario qui risque de se produire : (…) Des patients possédant une assurance privée court-circuitent le mécanisme de garantie d’accès, obtiennent directement et immédiatement, dans le privé, des chirurgies visées par règlement, qui sont pratiquées par des chirurgiens non participants au régime public, facturant des honoraires plus élevés que ceux payés par la RAMQ et remboursés en tout ou en partie par l’assurance privée des patients. C’est uniquement dans un tel scénario que réside tout l’intérêt de l’assurance privée pour les patients. C’est aussi dans ce scénario que réside tout l’intérêt de devenir médecin non participant et de pratiquer dans des cliniques à financement privé. D’ailleurs, plus l’écart entre les honoraires obtenus par les médecins non participants et ceux versés par la RAMQ sera grand, plus important sera l’incitatif des médecins de quitter le régime public d’assurance maladie et d’opter pour le statut de non participant. C’est généralement ce qui a été observé dans les pays de l’OCDE ayant implanté ce type de mécanisme. C’est précisément ce que l’on appelle au Québec, un système à deux vitesses.(25)

Une relégation au second rang des problèmes sociaux

Les problèmes de santé ne sont rarement que virus ou dysfonctionnement hormonal.  Ils sont imbriqués dans un réseau complexe d’inégalités socio-économiques, de difficultés psychologiques, de rapports familiaux et sociaux pas toujours harmonieux, de conditions de travail, de logement, de revenus, d’éducation qui mettent les individus à rude épreuve, les femmes en particulier. Ce sont là des situations qui n’intéressent pas le secteur privé lequel les relègue systématiquement au secteur public.

Aucune garantie pour le droit à la santé

Le privé n’est garant d’aucun droit : il ne poursuit que les intérêts de ses actionnaires. La privatisation croissante du système de soins en arrivera à confier aux assureurs et aux médecins la responsabilité de faire respecter le droit à la santé. Mission impossible parce qu’en contradiction absolue avec les finalités du privé. La Déclaration universelle des droits de l’Homme, le Pacte international relatif aux droits civils et politiques, le Pacte international relatifs aux droits économiques, sociaux et culturels ont été signés par des États et non par l’entreprise privée. C’est l’État qui est garant des droits, non le privé.

Un déficit démocratique accru

Privatiser le secteur socio-sanitaire c’est le soustraire à la participation démocratique et à la vigilance citoyenne. Les nouvelles cliniques privées affiliées siphonneront l’argent des contribuables (car c’est l’État qui va payer) mais seront soustraites au contrôle public. Nous passerons de la gestion publique  à une prise de contrôle par les actionnaires…un recul innommable.

 La participation citoyenne est fondée sur le raisonnement démocratique et «le droit que possède chacune et chacun de participer aux décisions qui le concernent.(26) Elle constitue un des principes de la Charte d’Ottawa depuis 1986 : (…) la promotion de la santé procède de la participation effective et concrète de la communauté à la fixation des priorités, à la prise des décisions et à l’élaboration des stratégies de planification pour atteindre un meilleur niveau de santé.  Elle est également considérée comme un déterminant de la santé et du bien-être des personnes et des communautés.(27)

Or les exigences de démocratie ne font pas bon ménage avec le secteur privé : celui-ci, basé justement sur la propriété privée et personnelle ou corporative des établissements, équipements, etc. possède ses propres mécanismes de gestion …privée. On a peu entendu les médecins propriétaires de cabinets privés et on n’entendra pas non plus les propriétaires des cliniques spécialisées privées faire une assemblée générale de leurs patients, les consulter sur les orientations de leurs pratiques, les mécanismes d’imputabilité, la gestion et le financement. Plus les institutions privées pénètrent le champ de la santé, plus les possibilités de participation démocratique des citoyennes et citoyens s’amenuisent.

Nous assistons au déplacement des instances décisionnelles et démocratiques de l’État vers le secteur privé et dans les clubs sélects via des rencontre à huit clos où les plans d’affaire des magnats des finances tiennent lieu de politiques publiques et de plan d’action. Mais de plus au sein même des établissements de santé, la participation citoyenne est évincée. En effet, le gouvernement lui-même a adopté sous le bâillon une loi (loi 25) qui rétrécit considérablement la participation citoyenne dans les institutions du réseau socio-sanitaire, malgré un large consensus en défaveur de ce projet de loi.

Ce que nous proposons

Nous voulons que le Québec devienne, en Amérique du Nord, une société qui fait de la santé et du bien-être de sa population un objectif politique solidaire et non pas un objet de convoitise et de profit pour l’industrie privée. Nous avons le goût de créer une société dont les membres sont en sécurité face à l’imprévisibilité de la maladie. Depuis la mise en place de l’assurance-hospitalisation et de l’assurance-maladie dans la foulée de la Révolution tranquille, et malgré les lacunes de ces systèmes, des milliers de Québécois et Québécoises ont bénéficié de cette sécurité et évité l’endettement ou les assurances privées aux coûts exorbitants. Nous ne voyons pas pourquoi troquer cet acquis pour «l’illusion tranquille» d’un système assurantiel privé dont nous connaissons déjà le gâchis et l’appétit vorace.

Respecter le droit à la santé et exiger de l’État qu’il s’en fasse la garant

La santé et le bien-être des citoyennes et citoyens ne sont ni des luxes ni des privilèges. Ce sont d’abord et avant tout des droits, de précieux biens communs qu’il ne faut pas ravaler à de simples marchandises soumises au marché, mais plutôt protéger grâce à la régulation publique et la vigilance citoyenne. Avoir accès au meilleur état de santé possible est un droit qui fait partie du Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels dont le Canada et le Québec sont signataires. Ce droit est lié à notre statut d’être humain et à notre dignité et ne doit pas être assujetti à la hauteur de nos revenus. L’égalité de droit en santé est contraire à la voie empruntée par la privatisation qui conduit inévitablement à une société à deux vitesses où «certains sont plus égaux que d’autres».

Garder le cap sur la solidarité

Au Québec, la solidarité est au cœur de notre projet de société.  La solidarité doit donc  être au centre de notre conception de la santé et du bien-être de la population. Un système de santé qui ne fait pas de distinction basée sur l’épaisseur du porte monnaie, qui est au service de notre patrimoine humain commun, pour notre génération et pour les «sept générations devant nous» comme le veut la sagesse autochtone. Cet appel à la solidarité doit de toute urgence remplacer les incantations à la privatisation et au repli frileux sur les seuls intérêts personnels ou corporatifs.

Développer et maintenir un système public accessible et de qualité À problèmes publics, solutions publiques.

Pour améliorer le système de santé nous invitons le Québec à se tourner résolument vers des solutions à taille humaine, efficaces, démocratiques et écologiques qui placent l’intérêt public devant le profit privé. Le système public québécois possède les capacités structurelles pour faire face aux problèmes rencontrés. Il lui manque cependant les ressources : • d’abord plus de personnel (dont des infirmières) qu’il faut mieux former et mieux retenir •  ouvrir des lits de soins prolongés pour désengorger les hôpitaux qui ont besoin davantage de lits actifs • faire fonctionner les salles d’opération actuellement sous-utilisées. Il faut également lui redonner les moyens de recruter du personnel en réglementant les activités commerciales des agences privées de placement. Car la réorganisation et l’utilisation optimale de ces ressources est aussi un élément clé pour améliorer l’accès au système: • renforcement des équipes multidisciplinaires • utilisation efficiente des équipements médicaux • meilleure répartition des effectifs médicaux • gestion transparente et efficace des listes d’attente à l’échelle régionale • mise en place de cliniques publiques de chirurgie spécialisées ambulatoires, plutôt que de favoriser le développement de cliniques privées de chirurgie aux frais des contribuables.

Maintenir et augmenter le financement public du système de santé et de services sociaux

La principale modalité de financement demeure la fiscalité qui constitue le principal outil de solidarité collective mais à la condition que le gouvernement mette en place une fiscalité qui repose sur la contribution équitable des citoyenNEs et des corporations. La population est d’ailleurs favorable à une augmentation des impôts en échange d’un système de santé efficace et de qualité. À l’heure actuelle, une majorité  d’entreprises ne paient même pas d’impôt !(28) La récupération des sommes contrôlées par Ottawa demeure toujours une source de financement tant que le déséquilibre fiscal n’est pas réglé et que le gouvernement fédéral continue d’engranger sans investir au niveau provincial. Le refus des assurances privées pour des services déjà offerts dans le système public : nous avons démontré que l’introduction de ces assurances privées va faire monter les coûts du système en plus de créer des exclus par milliers. L’argent que le gouvernement prévoit investir dans les cliniques spécialisées privées par exemple doit être  gardé dans le secteur public.

Ouvrir des avenues de travail porteuses d’avenir

L’orientation qui consiste à chercher des alternatives publiques aux problèmes du système invite également à élargir nos perspectives et à :

§         Introduire dans  le « panier de services publics » ce qui avait été oublié  et y réintroduire ce qui y a été privatisé (en partie ou totalement) et qui s’avère essentiel à la santé et au bien-être des citoyenNEs : les soins dentaires, oculaires; les examens diagnostics, la gratuité des médicaments pour les personnes à faible revenu. La couverture publique de ces soins fera diminuer l’ensemble des coûts du système.

§         Mettre l’accent sur un renouvellement des pratiques médicales. Il y a là un immense chantier où rien ne doit être pris pour acquis. Les études abondent sur la quantité de gestes médicaux, d’utilisations de technologies, d’approches qualifiées abusivement de «scientifiques», de médicaments pour lesquels nous payons collectivement et qui s’avèrent au minimum controversés et à la limite inutiles ou même dangereux. Et les expériences abondent –surtout en milieu communautaire – de pratiques novatrices (humanisation des naissances, ressources alternatives en santé mentale, travail avec et auprès des jeunes, santé des femmes, thérapies alternatives, etc.) porteuses de conceptions autres du service public.

§         Valoriser le caractère éminemment relationnel des soins de santé et des services sociaux et donner au personnel le temps nécessaire «pour parler au monde» et ne pas juste recourir à l’arsenal technique ou aux médicaments.

§         Accorder à la proximité des services du lieu de vie des personnes une importance au moins aussi grande que leur efficience d’où la nécessité de revoir la théorie et la pratique des «fusions d’établissements», de s’éloigner de structures trop immenses qui finissent par échapper au contrôle des meilleurs gestionnaires, d’investir massivement dans la première ligne et les soins à domicile et de revenir peut-être à quelque chose qui ressemblerait …aux CLSC.

§         Faire en sorte que les usagers et usagères du système et les travailleurs et travailleuses participent activement non seulement à la prestation des services mais à leur orientation, planification et gestion. Ils en sont eux aussi les meilleurs experts.

§         Explorer des formules dites nouvelles comme les coopératives de santé (sans frais excessifs pour les membres et avec accessibilité pour tous, membres ou non) en se souvenant que la première clinique populaire de l’histoire du Québec –la clinique St-Jacques- était une coopérative !

§         Etc....bref mettre l’imagination au pouvoir…

Diminuer les dépenses en médicaments - principal facteur de la croissance des coûts en santé

Un régime entièrement public d’assurance-médicaments permettrait l’économie des coûts administratifs des assureurs privés tout en assurant une couverture plus équitable des besoins de toute la population. Un régime public d’assurance contient mieux les coûts en dressant une liste nationale des médicaments d'ordonnance, pour assurer l'évaluation objective des médicaments et éviter la sur-prescription de médicaments inutilement coûteux. Il assurerait aussi une capacité supérieure de négocier à la baisse les prix pratiqués par les multinationales pharmaceutiques, en autant qu’une volonté politique ferme existe, à l'exemple de la Nouvelle-Zélande qui a réduit de moitié ses dépenses en médicaments en favorisant les médicaments génériques et en négociant des baisses de prix avec les compagnies pharmaceutiques.  Ces solutions et d’autres sont actuellement examinées et mises au débat par différents partis politiques qui optent pour réduire les coûts des médicaments, telles la mise sur pied de Pharma-Québec, une entreprise publique d’achat groupé et de production de génériques préconisée par Québec Solidaire, le National Prescription Drug Plan  préconisé par le NPD ou une assurance médicaments universelle promise par Lorne Calvert premier ministre sortant de Saskatchewan.(29) 

Travailler sur les déterminants principaux de la santé et du bien-être

La santé est malade des inégalités socio-économiques, des salaires insuffisants pour sortir de la pauvreté, des conditions de travail précaires, des logements insalubres et inabordables, des insuffisances en éducation, de la mauvaise alimentation, de l’environnement malsain (des algues bleues aux contaminants de toutes sortes en passant par la pollution atmosphérique, la contamination des sols, de l’eau et de l’air, etc.). Et cela, aucun médicament, aucune technologie médicale, aucun médecin ne peut prétendre constituer «la» réponse …au contraire toutes les tentatives pour médicaliser ces situations ne font que les aggraver.

Bien davantage que la quincaillerie lourde des appareils médicaux et l’hyperconsommation de médicaments, ce sont les politiques qui agissent sur ces grands déterminants qui font qu’une population est « malade ou en santé ».(30)  Aussi, le gouvernement ne peut pas d’un côté prétendre améliorer la santé de la population et en même temps réduire les bourses aux étudiantEs, augmenter les frais des services de garde, ne pas améliorer ni indexer en totalité les prestations d’aide sociale, augmenter les tarifs d’électricité, etc.…et introduire l’assurance privée duplicative qui viendra diminuer les ressources des citoyenNEs.

En 1997, l’Organisation mondiale de la santé écrivait : Les conditions préalables à l’instauration de la santé sont la paix, le logement, l’éducation, la sécurité sociale, les relations sociales, l’alimentation, le revenu, l’émancipation des femmes, un écosystème stable, une utilisation judicieuse des ressources, la justice sociale, le respect des droits de l’Homme et l’équité. La plus grave menace à la santé est la pauvreté.(31)

Repenser l'économie en utilisant, notamment, les nouveaux indicateurs de richesse exprimés en termes de développement humain, qui rendent compte des différences entre les hommes et les femmes, de « santé sociale », de bien-être, de qualité de vie, de « bien-être économique durable » ou encore « d'empreinte écologique ».[xxxii]

De nombreux économistes travaillent à développer ces nouveaux indicateurs, pour que l'on puisse sortir des ornières d’une croissance économique désincarnée, évaluée essentiellement sur la base du PIB (produit intérieur brut), sans que ne soient pris en compte, ni l'augmentation des inégalités qu'elle génère, ni l'emprise croissante des marchés financiers sur son orientation.(32)

Dans les meilleurs délais nous demandons un vrai débat public sur le financement du système de santé et de services sociaux

Les décideurs politiques prétendent qu’un rôle accru du secteur privé dans la santé est nécessaire. On nous présente cette assertion comme une vérité absolue, une évidence, à la limite un fait inéluctable de notre époque que seuls les défenseurs de la «république du statu quo» contestent. Or la part du privé dans notre système est déjà à 30%, la plus élevée des pays occidentaux à la notable exception des États-Unis et de la Suisse.(33) Pire, le privé enregistre ici sa croissance la plus importante.

Nous pensons au contraire que ces faits ne découlent ni «du simple bon sens», ni du «pragmatisme lucide», ni de «changements indispensables», mais résultent de l’application  dogmatique de croyances « en la supériorité du marché». Ce discours masque entre autres les intérêts économiques et professionnels de l’industrie médicale et pharmaceutique, des compagnies d’assurances, de l’establishment médical.

Le temps est venu pour un véritable débat public qui mette toutes les positions, y compris la nôtre, à l’épreuve des faits.  Nous pensons que ni le comité Castonguay, ni les habituelles commissions consultatives ne répondent à ce besoin de délibération publique. Une formule qui s’apparente à celle du BAPE permettrait davantage à la population québécoise de se faire une opinion éclairée et de prendre une orientation aux répercussions énormes sur le présent et sur les générations futures. Sans discussion publique, la société québécoise demeurera prisonnière de l’incantation à la privatisation.

D’un appel à l’autre…

Les appels à la privatisation se font de plus en plus pressants. Nous appelons nos concitoyens et concitoyennes à dire «non» et à emprunter un autre chemin, celui qui renoue avec ce que nous avions produit de meilleur dans notre société, celui qui nous confronte à des défis collectifs porteurs pour l’avenir, celui qui nous invite à créer des alliances avec ceux et celles qui, partout à travers le monde, luttent pour le respect du droit à la santé à travers l’accessibilité, l’universalité, la gratuité des soins de santé et des services sociaux.

Le respect du droit à la santé, les risques face à la maladie, la préoccupation pour le bien-être de nos concitoyennes et concitoyens nous voulons les assumer solidairement. Nous en avons les moyens collectifs. Nous puisons nos convictions dans le souci que nous avons les uns des autres en vue d’un monde commun plutôt que dans  la solitude du chacun pour soi et la loi de la jungle. 

Au-delà de la simple prestation de services, le maintien d’un système public et universel constitue pour nous un formidable instrument de cohésion sociale et d’apprentissage de la solidarité qui nous rend davantage capables de «vivre ensemble» et dont nous pouvons raisonnablement être fiers.

[2]      Conseil de la santé et du Bien-être (1995) Un juste prix pour nos services de santé ; Conseil de la santé et du         Bien-être (2002) Le financement privé des services médicaux et hospitaliers ; Romanov, R. (2002) L’avenir des soins de santé au Canada ; OCDE (2004) L’assurance-maladie privée dans les pays de l’OCDE ; Béland, F.,         Contandriopoulos, A-P., Contandriopoulos, R-B, Denis, J-L., Lamarche, P. L’assurance privée des services         médicaux : puissantes rhétoriques, avantages théoriques. Le Devoir 12 décembre 2005 ; Cahier spécial du Devoir     19 février 2006; Médecins pour l’accès à la santé (2006) Accessibilité aux soins de santé et délais d’attente         déraisonnables : 1001 solutions publiques; Relations (2007) Où va notre système de santé ? Collaboration de   A-    P. Contandriopoulos, F. Champagne, J-C Saint-Onge; Coalition Solidarité Santé Privatisation : la menace grandit !  FIIQ (2006) Garantie d’accès ou garantie de soins?; Claude Saint-Georges, août 2007         Privatisation : la menace grandit.; FSSS (CSN) 2007 Privatiser est la pire des solutions.

[3]      Champagne, François. L’illusion du privé. Revue Relations. No 717. Juin 2007

[4]      Conseil de la santé et du Bien-être (1995) Un juste prix pour nos services de santé ; Romanov, R. (2002)         L’avenir des soins de santé au Canada Vaillancourt, Roseneau, Linder SH (2003) Two Decades of Research         Comparing For-profit and Nonprofit Health Provider Performance in the United States. Social Science Quartely         2003:84(2):219-41.

^[5]      When Money is the Mission — The High Costs of Investor-Owned Care, NEJM Volume 341(6):444-446(1999).

[6]      Pour une argumentation comp